因為罹患乙狀結腸癌，8年歷經6次手術近乎掏空盆腔，再加上放化療、輔助治療的打擊，年紀輕輕的董先生腹部、下腹部表面有四個瘺口在滲出消化液和消化后產物。護理困難，平素體面和自信的他幾近崩潰，社交難于進行也羞于進行，進食減少，出現重度營養不良……最終在中山六院結直腸外科三區、臨床營養與微生態科副主任馬騰輝副主任醫師這里，抓住了回歸正常生活的曙光。

8年6次進腹手術 他成了醫生眼中的“燙手山芋”

董先生今年44歲，8年前診斷為“乙狀結腸癌”，在外院行腸癌根治手術，術后又接受了化療。然而，術后第4年開始出現腫瘤局部復發并且侵犯膀胱，又接受了盆腔放射治療及多程化療、靶向治療，但療效欠佳。盆腔手術后接受放射治療容易繼發盆腔粘連小腸及原直腸吻合口的慢性進行性加重放射性損傷，董先生出現了盆腔放射性損傷導致的反復腸梗阻，進食量減少，體重進行性下降。2020年5月，董先生于外院接受了保留肛門的全盆器官聯合切除手術（TPE手術），腹壁尿、糞雙造口，手術創傷雖大但其腫瘤得以完整切除。術后一年，他如愿關閉回腸造口，恢復經肛門排便。

然而1個月后，再次反復出現腸梗阻，他又進行了數次開腹手術。2022年9月開始逐漸出現腹壁腸皮瘺，行腸鏡檢查發現直腸吻合口漏伴吻合口狹窄。董先生曾求助于多家頂級醫院但屢次碰壁。無奈之下，他又接受了橫結腸造口及盆腔病變回腸曠置手術，隨后又出現了陰莖根部腸皮瘺、尿道持續性流糞水。

病情復雜、病程長，有多次盆腔手術史及放射治療史。全盆器官切除手術后因“空盆腔臟器綜合征”及“盆腔放射性損傷”等出現了直腸吻合口-盆腔小腸-尿道殘端-腹壁-陰莖復雜瘺，導致盆腔解剖結構不清。先后經歷腹盆腔六次手術，再次進腹手術難度可想而知。對絕大多數胃腸外科醫生來說，此病例無疑是“燙手山芋”。

5小時手術出血僅300ml 多學科護航治療全程

董先生平素體面而自信，患病后腹部疼痛和瘙癢、長期易發燒、進食困難等問題影響著生活，更讓他痛苦的是，他的體表同時有4個出口持續性排出消化液和糞渣，護理非常困難。巨大的身心負擔也導致他近乎抑郁，畏懼進食，出現重度營養不良，生活暗淡無光。但他仍然積極、堅強面對問題，繼續輾轉于國內多家醫院診治。

經病友介紹，董先生慕名前來中山六院放射性腸病?？崎T診就診。據悉，中山六院放射性腸損傷治療團隊自2008年起開始收治全國各地各?？妻D診的復雜放射性腸損傷患者3000余例，牽頭制定了我國“2018版”及“2021版”的放射性腸損傷診治規范；醫院是首批“中國放射性腸損傷中心”，是“中國放射性腸損傷研究協作組（CRIIR）”組長單位。

馬騰輝接診董先生后，評估其有住院指征，考慮病情復雜，不進行手術治療也難以改善病情，于是將其收治住院。術前，馬騰輝團隊做了充分的準備，規劃全周期的治療：聯合胃腸-影像-泌尿等多學科進行全面病情評估、造口傷口?？谱o理皮膚多發瘺口、臨床營養與微生態科指導進行圍手術期營養治療、康復醫學科等多學科進行“多模式預康復”，關注患者從治療到恢復期間的各類需求。

近期，馬騰輝團隊為董先生進行了剖腹探查手術，術中探查發現盆腔腸管多發粘連，伴回腸-結腸-皮膚-陰莖-盆腔-代直腸吻合口瘺并多發瘺管。手術完整切除了盆腔放射性損傷嚴重的病變小腸、病變代直腸吻合口，并清除盆腔膿腫。為消除空盆腔間隙，清除盆腔病損后，將直腸遠端封閉，將自體大網膜內移植填塞于盆腔間隙，最后進行全盆底重建修復，在為患者解除病痛的同時，也降低了再次復發的可能。手術歷時5個小時，出血僅約300ml。

空盆腔臟器綜合征+放射性腸瘺=難上加難

“空盆腔臟器綜合征（empty pelvis syndrome, EPS）”伴多發盆腔復雜腸瘺是全盆腔器官聯合切除（total pelvic exenteration, TPE）術后的嚴重并發癥，主要表現為反復腸梗阻、腸瘺、盆腔感染及膿腫形成、慢性疼痛等一系列癥狀。據文獻報道，全盆臟器聯合切除術后空盆腔綜合征的發生率可高達40~50%。盆腔放射性損傷（pelvic radiation disease，PRD）合并腸瘺患者腸功能障礙進行性加重，容易導致大量消化液及營養素丟失繼發嚴重營養不良，腸皮瘺消化液腐蝕皮膚令瘺口護理困難，局面尷尬，盆腔放射性瘺并多發瘺管膿腫形成令患者終日飽受消化道、泌尿生殖道的多種癥狀煎熬，既往苦苦追求得以保留的“肛門”“形同虛設”，毫無生活質量可言。

盆腔放射性損傷合并腫瘤復發行全盆腔臟器切除術后并發“空盆腔臟器綜合征”再次繼發“多發盆腔復雜腸瘺”的治療非常棘手，對外科醫生考驗極大，國內外鮮有治療經驗報道。

馬騰輝介紹，直腸癌術后一般報道的吻合口漏發生率約在2.4%~15.9%之間，然而經過術前或術后放療的患者，其術后直腸吻合口漏的發生率可高達27.4%，同時因術后導致盆腔小腸粘連至盆腔后再行術后放療的患者，其遠期繼發慢性腸梗阻、腸瘺的風險還將更高。放射治療史是術后發生腸吻合口漏、腸梗阻、腸瘺的高危因素之一，同時也會增加患者永久性腸造口的風險。這部分患者即使成功關瘺，術后繼發中-重度低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）的風險也非常高。慢性放射性損傷的病變組織具有嚴重的不愈性，將近一半的直腸吻合口漏患者會繼發慢性骶前各類復雜竇道，嚴重影響患者生活質量。

此次董先生手術的難點在于：盆腔放射性損傷的復雜腸粘連松解；確定性腸瘺切除及盆腔復雜竇道清除；代膀胱的保護和輸尿管位置改變后的保護；盆腔大出血的防控等。

治療理念：腸瘺治療，營養先行

圍手術期的積極營養治療是董先生手術后順利康復的“基石”。腸瘺使腸道內食物未經充分消化和吸收就流失，營養物質攝入不足；腸瘺時患者的大量營養物質可隨消化液丟失，特別是消化液中蛋白質的慢性丟失，是導致機體營養不良的主要原因。加之患者因感染和反復手術創傷而處于應激狀態，消耗增加，加速了營養不良出現，若無治療，最終可出現惡病質。因此，營養治療是腸瘺治療的重要組成部分。合理的營養治療是保證腸瘺患者不出現營養衰竭的根本條件，可改善患者的營養狀況，促進瘺口愈合，在降低并發癥和死亡率方面有特別重要的作用。對于術前的患者，營養治療還可以增加其對手術的耐受性，縮短住院時間，促進康復。

在術前完善相關檢查、等待手術的時間里，馬騰輝組織營養團隊給董先生制定了術前營養治療計劃。由于董先生全身瘺口較多，腸瘺情況較復雜，加之胃口較差，團隊決定采用腸外營養與腸內營養相結合的方案，以腸外營養為主，腸內營養為輔。腸內營養選擇容易消化吸收的短肽類制劑口服，并根據董先生的情況隨時調整用法和用量。到手術前董先生的體重已經增加到98斤，BMI約20.4，已可以較好地耐受手術。

手術后，在醫護人員的精細治療和加速康復外科理念（enhanced recovery after surgery, ERAS）的指導下，董先生早期便下床活動并逐步恢復經口進食。營養團隊根據術后的情況給董先生定制了過渡期的飲食方案，指導他從流質逐漸過渡到普通飲食。術后第11天董先生順利出院，與術前相比，他的生活質量得到了極大的提升。目前已可以正常飲食，腹壁及陰莖根部皮膚再無消化液排出，腹壁尿、糞雙造口排泄功能正常。出院當天董先生興奮地對正在查房的馬騰輝治療團隊說：“今天的我心情和入院當天的心情一樣激動。入院時激動是因為終于有醫生肯接收我，出院時更激動，因為能夠正常吃飯了，腹部少了幾個瘺口、幾個糞袋，還胖了20多斤！”

原標題：患癌后八年第七次手術，體表有四個瘺口滲出的他重返正常生活

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